Asa Cristina Laurell
Al inicio de abril, la OPS/OMS lanzó en la Ciudad de México el documento de su Comisión de Alto Nivel Salud universal en el siglo XXI: 40 años de Alma Ata, en presencia del Presidente de México, la directora de la OPS y los ministros de salud del continente o sus representantes. La referencia a Alma Ata es porque en ese lugar la OMS realizó una reunión mundial donde se adoptó la Atención Primaria de Salud (APS) como estrategia para alcanzar la Salud para todos en el año 2000. La APS representó un nuevo acercamiento a la defensa y mejoramiento de la salud poblacional y la comunidad, en la conciencia de que la salud es parte de los procesos socioeconómicos y políticos. La concepción original de la APS se asienta en una fuerte participación social y acciones transversales con énfasis en educación, promoción y prevención, sin excluir las intervenciones médicas necesarias. Este enfoque integral fue abandonado en favor de la APS-S (electiva) y paquetes restringidos de servicios costo-efectivos para los pobres. Y para 2000, las grandes mayorías del mundo seguían alejadas de la salud y posteriormente se incumplieron, además, algunos Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en salud.
La Comisión sobre Determinantes Sociales de la OMS comenzó la ruptura con el reduccionismo economicista del pensamiento sanitario dominante a la vuelta del siglo. Presentó sus conclusiones en 2008 e invitó a luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos para cerrar las brechas de salud en una generación. Esta visión se apartó manifiestamente de las visiones dominantes que promovían los paquetes limitados de servicios costo-efectivos y la competencia entre los proveedores. Prevalecía, además, la idea equivocada de que la atención primaria de salud es lo mismo que el primer nivel de atención. De la misma manera, la salud universal o la cobertura universal en salud tendía a identificarse con la cobertura de un seguro con paquetes de servicios financiados por un seguro.
Las objeciones a esta concepción reduccionista, que segmenta y fragmenta los sistemas de salud en vez de fortalecerlos, han crecido entre los países y han motivado el rescate de la APS a 40 años de su formulación. En particular, América Latina ha jugado un papel protagónico en el planteamiento de la salud como un derecho ciudadano y una obligación del Estado, con el correlato operativo de acceso universal a los servicios requeridos. De allí, la integración de la comisión de alto nivel de la OPS que presentó sus conclusiones en México al inicio de abril.
La Comisión es un grupo de expertos regionales, con representantes de la comunidad, la academia y actores políticos, entre ellos ex ministros de salud y líderes de sindicatos, así como movimientos de diferentes grupos sociales. Su encargo fue proponer soluciones para hacer efectivo el derecho a la salud y al acceso requerido. Analizaron cinco grandes ámbitos: el modelo de atención de salud, el modelo institucional, el modelo de financiamiento, la salud y protección social y los recursos humanos de salud. Es decir, su mandato fue revisar todos los aspectos relevantes de una política integral de salud y no sólo algunos aspectos aislados. Recoge, de esta manera, la noción básica de la APS de Alma Ata de que la salud es un proceso complejo que está en la intersección de los procesos políticos, económicos, sociales, culturales y sicobiológicos.
El análisis se sitúa también en una realidad donde la desigualdad en salud y las barreras al acceso han aumentado como resultado de la creciente presión para que el Estado se retire o se constituya en comprador de los productos de un mercado en expansión. La comisión establece como su premisa fundamental que el derecho a la salud es y que el Estado tiene la responsabilidad ineludible de hacer efectivo su goce.
La APS-Integral es el modelo seleccionado para la Cuarta Transformación en México y en éste el Estado y lo público han de desempeñar el papel central. Es el inicio de una nueva manera de abordar la salud, pero falta precisar los pasos específicos de su construcción. En concreto: ¿cómo deben articularse los distintos elementos del modelo de atención o qué le corresponde a cada segmento resolver?; ¿qué modelo institucional garantiza que los complejos procesos del sistema de salud fluyan y optimicen la atención a las comunidades y personas?; ¿cómo determinar la forma de financiar el sistema, los montos requeridos, la priorización del gasto y su óptima administración? y; ¿qué recursos humanos con qué formación profesional y ética se requieren?
asa.laurell@salud.gob.mx
